ชื่อ-นามสกุล*

รายการที่แจ้ง*

บุคคลธรรมดา นิติบุคคล

จดทะเบียนเมื่อ*

เลขทะเบียน*

ที่ตั้งสำนักงาน*

ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคล*

ที่อยู่*

ที่ทำการขุดดิน/ถมดิน*

ในโฉนดที่ดิน*

เลขที่/น.ส. 3
เลขที่ ส.ค. 1
เลขที่อื่นๆ

เป็นที่ดินของ*

ความลึก/ความสูง กี่เมตร*

ชื่อผู้ควบคุมงาน*

ทะเบียนผู้ควบคุมงาน*

กำหนดแล้วเสร็จกี่วัน*

วันที่เริ่มงาน*

วันที่เสร็จงาน*