คำนำหน้าชื่อ *

นาย  นาง  นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *

เบอร์โทรศัพท์ *

เลขที่บัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน (ที่ยื่นขอ) *

ประเภทความพิการ *

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่นๆ

อาชีพ *

รายได้ต่อเดือน *

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *

เบอร์โทรศัพท์/บุคคลอ้างอิง *

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

ความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพ *

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยผู้รับมอบอำนาจ

โอนเข้าบัญชีในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีผู้รับมอบอำนาจ